Si eres residente de Nueva York y necesitas atención a largo plazo, es posible que debas inscribirte en un plan de atención administrada a largo plazo (MLTC).
La atención a largo plazo puede incluir cosas como atención en un hogar de ancianos, atención diurna para adultos o un cuidador en el hogar que lo ayude con las actividades de la vida diaria, como limpiar, bañarse, arreglarse, etc.
En esta guía, discutiremos todo lo que necesitas saber sobre los planes MLTC en NY de una manera fácil de entender.
Cubriremos qué es un plan MLTC y describiremos cada tipo de plan MLTC por separado. También discutiremos quién debe unirse a un MLTC y cómo puede afectar tu inscripción en otros programas como CDPAP.
Si perteneces a la categoría de personas que deben unirse a un MLTC, también hablaremos sobre cómo registrarte en uno.
- ¿Qué es la atención administrada a largo plazo (MLTC)?
- MLTC y Medicaid
- ¿Qué tipos de planes MLTC existen?
- Atención administrada de Medicaid convencional (MMC)
- Programa de Atención Integral al Adulto Mayor (PACE)
- Medicaid Advantage Plus (MAPA)
- Ventaja dual totalmente integrada (FIDA)
- ¿Quién debe unirse a un plan MLTC?
- ¿Cómo me inscribo en un plan MLTC?
- ¿Puedes inscribirte en CDPAP en un plan MLTC?
- Cómo apelar la decisión del CDPAP de su plan MLTC
- Presentación de una apelación estándar
- ¿Cómo presentar una apelación de audiencia imparcial?
- ¿Puedes tener activos y unirte a un MLTC?
- ¿Cómo cambio mi MLTC?
- La línea de fondo
¿Qué es la Atención Administrada a Largo Plazo (MLTC)?
MTLC es un sistema de seguro de salud aprobado por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (NYSDOH) que brinda la atención necesaria a quienes necesitan atención a largo plazo.
Los planes de seguro de salud generalmente cubren los gastos médicos, como las visitas al médico, los costos de los medicamentos y las estadías en el hospital.
Pero dependiendo de tu plan, muchas veces no cubren el cuidado a largo plazo. Y ahí es donde un plan MLTC puede ser útil.
Por ejemplo, si tienes una discapacidad y necesitas fisioterapia continua, o si tienes un familiar anciano en una guardería para adultos o en un asilo de ancianos, un plan MLTC puede ayudarte con los gastos.
O tal vez necesites ayuda con varias actividades diarias y hayas contratado a un familiar como proveedor de atención a través de CDPAP. En este caso, es posible que también debas inscribirte en un MLTC.
Uno de los beneficios de un plan MLTC es que, cuando te inscribes, obtienes un administrador de atención.
Si tienes algún problema, problema o preguntas sobre tu cobertura o atención, siempre puedes comunicarte con tu administrador de atención para obtener ayuda. También te visitarán un par de veces al año para controlarte y asegurarte que todo vaya bien.
MLTC y Medicaid
Como mencionamos en la sección anterior, el seguro de salud a menudo no cubre la atención a largo plazo. Por tanto, las personas que tienen gastos de hogar de ancianos o atención domiciliaria a menudo los obtienen a través de Medicaid en Nueva York.
Y la mayoría de los beneficiarios de NY Medicaid que reciben atención a largo plazo deben obtenerla a través de un programa MLTC, como veremos a continuación.
El NYSDOH aprueba los planes MTLC para buscar el mejor interés de los consumidores, pero Medicaid del estado de Nueva York paga las primas.
Digamos que tienes facturas de un asilo de ancianos.
Si perteneces a cierto grupo de personas, te inscribirías en un plan MLTC, que es un plan de seguro de salud privado aprobado por NYSDOH. El proveedor de seguros cubrirá los gastos de tu hogar de ancianos.
Pero no tienes que pagar la prima del plan de seguro MLTC, porque Medicaid la pagará.
¿Qué Tipos de Planes MLTC Existen?
Hay cinco tipos de planes MLTC.
Si solo tienes Medicaid y no Medicare:
● Atención administrada de Medicaid convencional (MMC)
Si tienes tanto Medicaid como Medicare, pero solo planeas usar principalmente tu plan MLTC para atención a largo plazo:
● MLTC de Medicaid
Si tienes tanto Medicaid como Medicare, y planeas usar tu plan MLTC para una cobertura médica completa:
● Programa de Atención Integral al Adulto Mayor (PACE)
● Medicaid Advantage Plus (MAP)
● Ventaja dual totalmente integrada (FIDA)
Estos tres a menudo se denominan planes “totalmente capitados”, porque una vez que te inscribes en ellos, cubren tanto tus beneficios de Medicaid como de Medicare.
Por tanto, ya no necesitarás tu tarjeta de Medicare para recibir atención. Todo se manejará a través de tu plan MLTC. Pero sí debes asegurarte que tus médicos, hospitales, farmacias, etc., acepten tu plan específico.
Echemos un vistazo más de cerca a cada tipo de MLTC y lo que cubren.
Atención Administrada de Medicaid Convencional (MMC)
Si solo tienes Medicaid y no Medicare, y necesitas atención a largo plazo, entonces probablemente ya obtengas tu cobertura a través de un plan de atención administrada de Medicaid (MMC).
Un plan MMC también cubrirá tus otros gastos médicos, como visitas al médico, medicamentos, estadías en el hospital y más. Lo más probable es que no necesites solicitar un plan MLTC por separado para la cobertura de atención a largo plazo.
El resto de los planes MLTC de esta lista solo se aplican a ti si tienes tanto Medicare como Medicaid.
MLTC de Medicaid
Este es un “MLTC de capitación parcial” porque solo cubre una parte de tus gastos totales de atención.
Un plan MLTC de Medicaid solo cubrirá tus gastos de atención a largo plazo. El resto de tus gastos médicos seguirán estando cubiertos por Medicare.
Deberás usar tanto tu tarjeta de Medicare como tu tarjeta de MLTC en estos planes.
Para cualquier otra cosa que no sea tu atención a largo plazo, seguirás viendo a tus médicos y proveedores médicos actuales y nada cambiará con tu cobertura de Medicare.
Medicaid MLTC solo cubrirá cualquier gasto relacionado con lo siguiente:
● Servicios de atención domiciliaria (incluidos CDPAP, vea abajo)
● Terapia física
● Terapia ocupacional y del habla
● Guardería para adultos
● Suministros médicos
● Transporte a citas médicas
● Gastos de hogares de ancianos
● Cuidado dental
Programa de Atención Integral al Adulto Mayor (PACE)
Los planes PACE ofrecen la comodidad adicional de tener todos sus servicios en un solo plan.
Como mencionamos anteriormente, este es uno de los planes “totalmente capitados”, lo que significa que un plan administrará tus beneficios de Medicare y Medicaid, incluido el automóvil a largo plazo, las visitas al médico, los costos de los medicamentos y más.
El requisito adicional para inscribirte en PACE es que debes tener 55 años de edad o más, además de tener Medicare y Medicaid, y requerir atención a largo plazo.
Hay una advertencia para PACE que podría ser buena o mala según el lugar donde vivas. Solo puedes ir a un centro en tu área si está inscrito en PACE.
El centro PACE de tu vecindario incluirá a todos los médicos y enfermeras que se ocuparán de todas tus necesidades. Algunos centros PACE pueden incluso incluir comidas, atención diurna para adultos y otros servicios convenientes.
Esto es, por supuesto, independiente de cualquier atención que reciba en tu hogar.
Para encontrar una lista de centros PACE, o para ver si vives lo suficientemente cerca de uno donde pueda calificar, comunícate con Elección de Medicaid de Nueva York y pide hablar con un consejero.
Medicaid Advantage Plus (MAPA)
Al igual que PACE, los planes MAP cubrirán tus gastos regulares de Medicaid, Medicare y atención a largo plazo.
Los requisitos de edad pueden variar entre 18+ y 65+, según el plan específico. Un asesor de NY Medicaid Choice podría ayudarte a elegir el plan adecuado para ti.
MAP es diferente de PACE en el sentido que no necesitas ir a un centro específico para tu atención.
Nuevamente, dependiendo de dónde viva, eso podría ser un beneficio si no hay centros PACE en tu vecindario.
Ventaja Dual Totalmente Integrada (FIDA)
Un tipo relativamente nuevo de plan MLTC, FIDA ofrece más control sobre tus opciones de salud.
Al igual que PACE y MAP, FIDA es un plan “totalmente capitado”, lo que significa que cubre todos tus gastos de Medicaid, Medicare y atención a largo plazo.
Pero con FIDA, puedes ser parte de un equipo que toma decisiones sobre tu atención médica. En otras palabras, tienes más flexibilidad y opciones cuando se trata de los tipos de atención y servicio que recibirás.
Puedes incluir a tu médico, familiar, apoderado de atención médica, o incluso tu administrador de atención de MLTC como parte de tu equipo de salud.
Una mejor coordinación entre todos los equipos significa que todos están en sintonía con respecto a tus necesidades y preferencias médicas, y que el proceso es sencillo cuando se trata de recibir atención, facturación y más.
Puede haber servicios adicionales incluidos en los planes FIDA, incluidos los siguientes:
● Modificaciones en el hogar para beneficiar su bienestar
● Transporte no médico
● Visitas de médicos a su residencia
● Traslado de los servicios fuera de los hogares de ancianos
● Artículos OTC en la farmacia
Una cosa a tener en cuenta es que FIDA solo está disponible en las siguientes áreas de Nueva York.
● Nueva York
● Nasáu
● Suffolk
● Westchester
¿Quién Debe Unirse a Un Plan MLTC?
Hay algunos residentes de Nueva York que necesitan atención a largo plazo y deben inscribirse en un plan MLTC.
Si actualmente recibes atención a largo plazo a través de Medicaid, es posible que ya estés inscrito en un plan Mainstream Medicaid Managed Care (MMC).
Comunícate con la persona o el departamento que maneja tu cobertura y pregúntales si está inscrito en la atención administrada o si necesitas inscribirte.
De lo contrario, si actualmente no recibes atención a largo plazo, pero tu o un miembro de tu familia la necesitarán en el futuro, estos son los requisitos.
Si primero necesitas inscribirte en Medicaid, para que luego puedas obtener su atención a largo plazo a través de un plan MLTC, consulta nuestra lista de mejores planes de Medicaid en Nueva York.
Si TODO lo siguiente se aplica a ti, entonces debes inscribirte en atención administrada.
● Actualmente está inscrito en Medicaid
● Actualmente está inscrito en Medicare.
● Necesitas atención a largo plazo (atención domiciliaria, atención diurna para adultos, hogar de ancianos, etc.)
● Tienes 21 años o más.
Puedes elegir entre un plan de Medicaid MLTC, PACE, MAP o FIDA.
¿Cómo Me Inscribo en Un Plan MLTC?
Si necesitas inscribirte en un plan MLTC, el proceso sería el siguiente.
Paso 1: Llama a New York Medicaid Choice
El primer paso para ti sería llamar a New York Medicaid Choice, un programa estatal que ayuda con la inscripción en atención administrada.
Sitio web: www.nymedicaidchoice.com
Teléfono:855-222-8350
Serás conectado con un consejero que puede ayudarte a elegir un programa y responder cualquier pregunta.
Una vez que decidas qué plan MLTC es adecuado para ti, tu asesor comenzará el proceso de evaluación.
Coordinarán una evaluación de tu caso a través de la Evaluación Libre de Conflictos
y Centro de Inscripción (CFEEC).
No necesitas una remisión de tu médico para programar una evaluación de CFEEC.
Se te pedirá que proporciones tu nombre, fecha de nacimiento, dirección, SSN o identificación de Medicaid durante la llamada.
Paso 2: Evaluación del CFEEC (Centro de Evaluación y Matrícula Libre de Conflictos)
Centro de Evaluación y Matrícula Libre de Conflictos (CFEEC)) es un programa administrado por el programa Medicaid del estado de Nueva York. Su propósito es evaluar si necesita atención a largo plazo y si necesitas inscribirte en un plan MLTC.
Se llaman libres de conflictos porque CFEEC no está afiliado a ninguno de los proveedores de seguros privados que ofrecen planes MLTC. Pero aún pueden ayudarte a elegir un plan MLTC que sea adecuado para ti.
Necesitarás una nueva evaluación si es la primera vez que te unes a un plan MLTC o si han pasado más de 45 días desde la última vez que te inscribiste en un plan. Si tu evaluación anterior ha caducado, también deberás programar una nueva.
¿Cómo Funciona el Proceso de Evaluación del CFEEC?
Una vez que programes una evaluación, el CFEEC enviará una enfermera registrada a tu hogar. La enfermera te examinará para evaluar si necesitas atención a largo plazo.
Si actualmente tienes algún otro seguro de salud, debes tener esa información disponible. Si ya solicitaste Medicaid, pero estás esperando la tarjeta, también debes informarle a la enfermera.
Durante la evaluación, la enfermera puede hacerte varias preguntas sobre tu discapacidad u otras condiciones médicas. Por ejemplo, podrían preguntarte sobre lo siguiente, entre otras cosas.
● Si puedes caminar sin ayuda
● Si puedes limpiarte, bañarte y arreglarte sin problemas
● Si alguien actualmente tiene que ayudarte con las compras de comestibles y la preparación de comidas
● Si tienes una discapacidad que requiere fisioterapia continua
● Si estás considerando mudarte a un hogar de ancianos u otro centro de atención a largo plazo
Después de la evaluación, la enfermera decidirá si necesitas atención a largo plazo a través de un plan MLTC y te informará sobre la decisión.
También recibirás una copia escrita de la decisión por correo.
Registrarse en CDPAP
Si ya está inscrito en CDPAP o está considerando solicitar CDPAP, analicemos cómo un plan MLTC puede afectar sus beneficios de CDPAP.
Pero en caso de que no esté familiarizado con CDPAP, echemos un breve vistazo a lo que es.
¿Qué es CDPAP?
El Programa de Asistencia Personal Dirigida por el Consumidor (CDPAP, por sus siglas en inglés) es un programa de Medicaid de Nueva York diseñado para dar a los beneficiarios (y proveedores) de atención un mayor control sobre su propia atención.
En muchos casos, los beneficiarios de Medicaid que necesitan atención domiciliaria deben obtenerla de un proveedor de atención que trabaje para una agencia aprobada.
Pero a través de CDPAP, puedes elegir a tu propio cuidador. Por tanto, puedes contratar a amigos, familiares (con algunas excepciones) o cualquier otra persona de la que te sientas cómodo recibiendo atención.
Tu y tu cuidador pueden decidir el nivel de atención que es mejor para ti. Pero uno de los requisitos de CDPAP es que tu (o un miembro de la familia designado) debe poder contratar, capacitar y dirigir a tu asistente según tus necesidades.
Para muchas personas con discapacidades, es un beneficio significativo poder continuar viviendo en sus propias comunidades en lugar de un asilo de ancianos.
La mejor parte es que el asistente recibe una compensación a través de Medicaid por sus esfuerzos.
Para obtener más información, incluidos los requisitos de elegibilidad, qué está cubierto, cómo funciona y cómo presentar una solicitud, consulta nuestra Guía CDPAP.
¿Puedes Inscribirte en CDPAP en Un Plan MLTC?
Si calificas para CDPAP, entonces debes poder inscribirte (o continuar usando) en CDPAP a través de un plan MLTC.
Cuando te inscribes en un plan de atención administrada, debes informar a tu proveedor de atención que deseas coordinar tu atención a través de CDPAP. Si no puedes dirigir tu atención, aún puedes inscribirte en CDPAP siempre que puedas designar a un familiar para que coordine la atención en tu nombre.
Luego, tu proveedor evaluará si tu o tu familiar designado pueden planificar y dirigir adecuadamente tu atención. Si la evaluación es satisfactoria, aprobarán tu inscripción en CDPAP.
Si se niega tu participación en CDPAP, puedes presentar una apelación para impugnar la decisión.
¿Cómo Apelar la Decisión del CDPAP de Tu Plan MLTC?
Ya sea para CDPAP o cualquier otra decisión de tu proveedor de MLTC con la que no estés de acuerdo, puedes presentar una apelación.
Al presentar una apelación, estás solicitando formalmente que el proveedor reconsidere tu decisión de denegar, reducir o finalizar los beneficios que cree que tienes derecho a recibir.
Si tu MLTC te niega la cobertura, tu aviso incluirá instrucciones sobre cómo apelar la decisión por escrito. O también puedes presentar una apelación oralmente.
Puedes presentar una apelación de dos maneras diferentes. Apelación estándar y audiencia imparcial.
Presentación de Una Apelación Estándar
Puedes presentar una apelación estándar dentro de los 45 días posteriores a la recepción de la decisión de denegación de tu cobertura de CDPAP.
Todo lo que necesitas hacer es llamar al número que figura en tu tarjeta de MLTC y pedir que te transfieran al Departamento de Apelaciones y Quejas.
O también puedes comunicarte con tu administrador de atención de MLTC e informarle que deseas presentar una apelación.
¿Cómo Presentar Una Apelación de Audiencia Imparcial?
También puedes presentar una apelación directamente con el estado de Nueva York en lugar de tu plan MLTC, si crees que tu proveedor de MLTC rechazó incorrectamente tu cobertura para CDPAP (u otro servicio).
Este tipo de apelación se conoce como apelación de audiencia imparcial. Explicará tu caso y apelará a un juez designado por el estado, también conocido como juez administrativo.
Juez de derecho (ALJ).
Aquí hay algunas maneras de presentar una apelación de audiencia imparcial.
En persona: Puedes presentar una apelación en la oficina local de Medicaid.
por telefono: 800-342-3334
En línea: https://otda.ny.gov/hearings/request/#online
Por correo: Descarga el formato, complétalo y envíalo por correo a esta dirección.
La Oficina de Asistencia Temporal y por Discapacidad del Estado de Nueva York
Oficina de Audiencias Administrativas
PO Box 1930, Albany, Nueva York 12201-1930.
¿Puedes Tener Activos y Unirte a Un MLTC?
Tus requisitos de activos para unirte a un plan MLTC dependerán de los factores que te hagan elegible para un plan de atención administrada. Consulta la sección anterior sobre quién debe unirse a un MLTC para conocer los detalles.
Lo más probable es que, para ser elegible para un MLTC, también debas ser elegible para Medicaid en Nueva York.
Si bien puedes tener algunos activos y seguir siendo elegible para Medicaid, existen algunas limitaciones en los recursos que puedes poseer.
Pero la buena noticia es que incluso si posees más activos que el límite de elegibilidad, hay formas en las que aún puedes calificar para Medicaid y atención a largo plazo a través de un MLTC.
Para obtener más detalles sobre los activos y la elegibilidad, así como qué hacer si tienes demasiados activos, consulta nuestra guía sobre Reducción de gastos de Medicaid.
¿Cómo Cambio Mi MLTC?
Puedes cambiar tu plan MLTC en cualquier momento que lo necesites. Todo lo que necesitas hacer es comunicarte con el plan al que deseas unirte.
Si no estás seguro de cuál es el mejor plan para ti, o si cambias a otro plan para obtener una mejor cobertura, siempre puedes comunicarte con Elección de Medicaid de Nueva York.
Incluso si decides cambiar, tu plan actual debe continuar cubriéndolo aún cuando el cambio esté completo, generalmente al final del mes.
La Línea de Fondo
Si eres un residente de Nueva York que necesita atención a largo plazo y tienes que obtenerla a través de Medicaid, es posible que debas inscribirte en un plan MLTC.
Consulta la sección anterior para ver si perteneces a alguna de las categorías que podrían requerir que te inscribas en un plan de atención administrada.
El tipo de plan MLTC adecuado para ti dependerá de tus necesidades específicas. También dependerá de si solo tienes Medicaid o tanto Medicaid como Medicare.
Recuerda, tu asesor de CFEEC también puede ayudarte a elegir el plan MLTC adecuado para ti.
Y si estás interesado en tener más control sobre tu propia atención y deseas poder contratar a tu propio proveedor de atención, asegúrate de consultar CDPAP (que también está cubierto por los planes MLTC).